Wunden an der Kniescheibe

Schmerzen in der Kniescheibe

Knieschmerzen und Kniescheibenschmerzen können schmerzhaft sein. Knieschmerzen können durch Muskelstörungen / Myalgie, Entzündungen, Ischias- / Nervenreizungen im Rücken oder Sitz, im Knie des Läufers, im Knie des Springers, in Meniskusverletzungen und dergleichen verursacht werden.

 

- Häufige Ursachen

Einige der häufigsten Ursachen sind Überlastung, Trauma, Verschleiß, Belastungen durch Muskelversagen (insbesondere Hüft-, Oberschenkel- und Wadenmuskulatur) und mechanische Funktionsstörungen in nahe gelegenen Gelenken (z. B. Hüfte oder Becken). Myalgien im Oberschenkel und in der Hüfte können auch Schmerzen auf die sogenannte Patella übertragen aktive Myalgien (überaktive Muskeln). Eine weitere häufige Diagnose ist das patellofemorale Syndrom. Knieschmerzen sind eine Erkrankung, die irgendwann in ihrem Leben einen größeren Teil der Bevölkerung betrifft - sowohl alte als auch junge. Am häufigsten betroffen sind diejenigen, die mehr Sport ohne ausreichendes Training für Hüften, Gesäßmuskeln und Muskeln in der Nähe ausgeübt haben. „Zu viel in zu kurzer Zeit“ ist ein gemeinsamer Nenner für viele Knieverletzungen.

 

Die Schmerzkliniken: Unsere interdisziplinären und modernen Kliniken

Waren Klinikabteilungen der Vondtklinikkene (klicken hier (auf dänisch) für eine vollständige Übersicht unserer Kliniken) verfügt über eine ausgesprochen hohe fachliche Expertise in der Abklärung, Behandlung und Rehabilitation von Knieerkrankungen. Kontaktieren Sie uns, wenn Sie die Hilfe von Therapeuten mit Erfahrung in Knieschmerzen wünschen.

 

Wo ist die Kniescheibe?

Die Kniescheibe heißt auf Englisch Patella. Sie finden die Kniescheibe vor dem Kniegelenk, wo sie sowohl stabilisierend als auch schützend wirkt.

 

Entlastung und Belastungsmanagement bei Schmerzen in der Kniescheibe

Schmerzen in der Kniescheibe sollten immer ernst genommen werden. Es ist ein klares Zeichen dafür, dass Ihr Knie mehr Entlastung braucht. Eins Kniekompressionsunterstützung kann Ihnen dabei helfen, für verbesserte Stabilität und Durchblutung in und um Ihre Kniescheibe zu sorgen. Diese erhöhte Durchblutung kann auch dazu beitragen, Schwellungen und Flüssigkeitsansammlungen im Kniegelenk zu reduzieren.

Tipps: Unterstützung der Kniekompression (Der Link öffnet in einem neuen Fenster)

Klicken Sie auf das Bild oder den Link, um mehr darüber zu erfahren die Kniekompressionsbandage und wie es Ihrem Knie helfen kann.

 

Knieanatomie (von vorne, links und hinten, rechts)

Sitz- und Oberschenkelmuskulatur - Foto-Wiki

Texturen um die Kniescheibe:

Auf dem Bild sehen wir insbesondere den Rectus femoris, einen Teil des Quadrizeps, der auf die Quadrizepssehne übergeht, die vom Oberschenkel direkt an der Patella befestigt ist. Auf der Unterseite der Patella befindet sich das Patellaband, das direkt an der Tibia befestigt ist. Wir sehen auch die ausgedehnte Muskulatur, die das Knie und die Patella umgibt.

 

 

Wie wir aus den obigen Bildern ersehen können, ist die Anatomie des Körpers sowohl komplex als auch fantastisch. Dies bedeutet wiederum, dass wir uns ganzheitlich darauf konzentrieren müssen, warum der Schmerz aufgetreten ist. Nur dann kann eine wirksame Behandlung bereitgestellt werden. Es ist auch wichtig, sich daran zu erinnern, dass dies niemals der Fall ist "nur muskulös", Es wird immer eine gemeinsame Komponente geben, einen Fehler im Bewegungsmuster und Verhalten, der ebenfalls Teil des Problems ist. Sie arbeiten nur zusammen als Einheit.

 

Anatomie der Patella

Die Patella ist ein dicker, dreieckiger Knochen, der mit dem Femur artikuliert. Ihre Hauptaufgabe ist es, das Kniegelenk zu schützen.

Die Kniescheibe - Foto Wikimedia

So sieht die Kniescheibe aus. Können Sie sich vorstellen, wie die Sehnen an der Ober- und Unterseite der Kniescheibe befestigt sind?

 

Mögliche Ursachen / Diagnosen von Knieschmerzen sind:


Arthrose (Der Schmerz hängt davon ab, welche Gelenke betroffen sind)

Becken Schließfach (Eine Beckenverriegelung mit assoziierter Myalgie kann zu Schmerzen im Becken, in der Hüfte und weiter im Knie führen.)

Entzündung der Kniescheibe

Weichteilschaden

Schleimbeutelentzündung / Schleimhautentzündung in der Knieschale (bekannt als präpatellare Bursitis)

Diabetische Neuropathie (Diabetes kann Nervenschmerzen verursachen, die sich auf Schmerzen in der Mitte des Knies und um dieses herum beziehen können)

Gesäßmyalgie (Aktiver Schmerz von diesem Muskel kann bis zur Kniescheibe reichen)

Beinbeuger Myalgie / Muskelschaden (kann Schmerzen auf der Rückseite der Kniescheibe verursachen)

Iliosakrale Gelenkverriegelung (in Kombination mit aktiver Myalgie kann Schmerzen bis zur Kniescheibe verursachen)

Ischias / Ischias (Abhängig davon, wie der Nerv betroffen ist, kann es zu Schmerzen am Sitz, am Bein, am Oberschenkel, am Knie, am Bein und am Fuß kommen.)

Jumpers Knie / Jumping Knie

Seitliche Meniskusverletzung (kann Schmerzen an der Außenseite der Kniescheibe verursachen)

Bänder Injury

Gemeinsamer Schließfach / Funktionsstörung im Becken, Steißbein, Kreuzbein, Hüfte oder unteren Rücken

Lumbalprolaps (Nervenreizungen / Bandscheibenverletzungen in der Nervenwurzel L3, L4 oder L5 können Schmerzen bis zur Knieschale verursachen.)

Mediale Meniskusverletzung (kann Schmerzen im Knie verursachen)

Neuropathie (Nervenschäden können lokal oder weiter entfernt auftreten)

Osgood-Schlatter-Syndrom (Schmerzen an Vorder- und Unterseite der Knieschale)

Patellofemorales Syndrom

Piriformis-Syndrom (kann zu falschem Ischias führen)

Läufer Knie / Lauf Knie

Sehnenentzündung in der Kniescheibe

Sehne Dysfunktion

Sehnenverletzung in der Knieschale

Spinalstenose (Enge Rückenmarkszustände können zu Reizungen bis zur Kniescheibe führen.)

tendinitis

Tendinosis

 

Seltene Ursachen für Knieschmerzen:

Knochenkrebs oder irgendein anderer Krebs

Infektion (oft mit hoher CRP und Fieber)

Influenza (kann Schmerzen im gesamten Körper einschließlich der Kniescheibe verursachen)

Kniefraktur

 

Häufig berichtete Symptome und Schmerzpräsentationen von Knieschmerzen:

Entzündung der Patella

Beseitigung in Kniescheibe

Einbrennen Kniescheibe

Tiefer Schmerz in Kniescheibe

Stromschlag in Kniescheibe

Hogging ich Kniescheibe

In der Kniescheibe knien

Knoten ich Kniescheibe

Krämpfe in Kniescheibe

Gelenkschmerzen in Kniescheibe

Eingesperrt Kniescheibe

Festmachen i Kniescheibe

Murring ich Kniescheibe

Muskelschmerzen in Kniescheibe

Nervenschmerzen in der Knieschale

Der Name i Kniescheibe

Sehnenentzündung in Kniescheibe

Schütteln Sie ein Kniescheibe

Beugte sich vor Kniescheibe

Getragen in Kniescheibe

Einnähen Kniescheibe

Stehlen Sie in Kniescheibe

Wunden in Kniescheibe

Wirkung i Kniescheibe

Wund in Kniescheibe

 

Klinische Anzeichen von Knieschmerzen og Kniescheibenschmerzen

Schwellungen können um ein Trauma oder durch eine Infektion auftreten.

- Reduzierte Bewegung im Knie.

- Schmerzen bei längerem Sitzen, zum Beispiel während eines Seminars oder Fluges.

Druckempfindlichkeit über der Patella kann auf Muskel- oder Gelenkstörungen hinweisen.

 

So verhindern Sie Schmerzen in der Patella

- Lebe gesund und bewege dich regelmäßig
- Suchen Sie Wohlbefinden und vermeiden Sie Stress im Alltag - versuchen Sie, einen guten Schlafrhythmus zu haben
- Training zur Stabilisierung des unteren Rückens, der Hüfte und des Beckens
- Chiropraktiker og Manualtherapeuten kann Ihnen sowohl bei Gelenk- als auch bei Muskelerkrankungen helfen.

 

Was kann ich auch bei Knieschmerzen tun?

1. Allgemeine Bewegung, spezifische Bewegung, Dehnung und Aktivität werden empfohlen, bleiben jedoch innerhalb der Schmerzgrenze. Zwei Spaziergänge pro Tag von 20 bis 40 Minuten sind gut für den ganzen Körper und Muskelkater.

2. Triggerpunkt / Massagebälle Wir empfehlen dringend - sie sind in verschiedenen Größen erhältlich, sodass Sie auch an allen Körperteilen gut treffen können. Es gibt keine bessere Selbsthilfe als diese! Wir empfehlen Folgendes (klicken Sie auf das Bild unten) - ein kompletter Satz von 5 Triggerpunkt- / Massagebällen in verschiedenen Größen:

Triggerpunkt Kugeln

3. Training: Spezifisches Training mit Trainingstricks verschiedener Gegner (z Dieser komplette Satz von 6 Strickwaren mit unterschiedlichem Widerstand) kann Ihnen helfen, Kraft und Funktion zu trainieren. Das Stricktraining beinhaltet häufig ein spezifischeres Training, was wiederum zu einer effektiveren Prävention von Verletzungen und zur Schmerzreduzierung führen kann.

4. Schmerzlinderung - Abkühlung: Biofreeze ist ein Naturprodukt, das Schmerzen lindern kann, indem es den Bereich sanft abkühlt. Das Abkühlen wird besonders empfohlen, wenn die Schmerzen sehr stark sind. Wenn sie sich beruhigt haben, wird eine Wärmebehandlung empfohlen. Es ist daher ratsam, sowohl Kühlung als auch Heizung zur Verfügung zu haben.

5. Schmerzlinderung - Heizung: Das Aufwärmen verspannter Muskeln kann die Durchblutung erhöhen und Schmerzen lindern. Wir empfehlen Folgendes wiederverwendbare heiße / kalte Dichtung (Klicken Sie hier, um mehr darüber zu erfahren.) - Kann sowohl zum Kühlen (kann eingefroren werden) als auch zum Heizen (kann in der Mikrowelle erhitzt werden) verwendet werden.

 

Bildgebende diagnostische Untersuchung von Kneskålen

Manchmal kann es notwendig sein Abbildungs (X, MR, CT oder diagnostischer Ultraschall), um die genaue Ursache des Problems zu bestimmen. Normalerweise verzichtet man auf Fotos von der Kniescheibe - aber es ist relevant, wenn der Verdacht auf Sehnenverletzung, Muskelschaden, Kniescheibenbruch, Hüft- oder Lendenprolaps besteht. In bestimmten Fällen werden auch Röntgenaufnahmen gemacht, um Änderungen des Verschleißes und etwaige Brüche festzustellen. Unten sehen Sie verschiedene Bilder, wie das Knie und die Kniescheibe sieht in den verschiedenen Umfrageformularen aus.

 

MR-Bild des KniesNadel (Seitenwinkel, Sagittalschnitt)

MR-Bild des Knies - seitlicher Winkel - Foto Wikimedia Commons

MR KNEE OF KNEE - LATERAL ANGLE - FOTO WIKIMEDIA GEMEINSAM

Erklärung des MR-Bildes: Hier sehen Sie ein MRT-Bild eines Knies von der Seite (seitlich). Hier haben wir Femur (Femur), Patella (Kniescheibe), Patellasehne (Patellasene), Tibia (innere Tibia) und Meniskus (Meniskus). Dies ist eine normale Variante.

 

MR-Bild von knieNadel (koronale Inzision)

MRT des Knies - koronale Inzision - Foto Wikimedia

MR OF KNEET - CORONAL CUT - FOTO WIKIMEDIA

Erklärung des MR-Bildes: Hier sehen wir ein MRT-Bild des Knies in einem koronalen Schnitt. Auf dem Bild sehen wir Fibula, Tibia, Popliteus-Muskel, medialen Kopf des Gastrocnemius-Muskels, Semitendinosus-Sehne, Gracilis-Sehne, Sartorius-Sehne, medialen Meniskus (hinteres Horn), posteriores Kreuzband, medialen Femurkondylus, Gastrocnemius-Sehne Arterie, Musculus vastus medialis, Vena poplitea, Gastrocnemius, Muskel Bizeps femoris, Kondylus lateralis femoralis, Sehne poplite, Sehne Bizeps femoris, Menis lateralis (hinteres Horn), Band kollateralis fibularis und Muskel peroneus longus.

 

MRT des normalen vorderen Kreuzbandes:

MRT des normalen vorderen Kreuzbandes

MRT DER NORMALEN EHEMALIGEN KREUZBAND (ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT IN ENGLISCH)

 

MRT des geräucherten vorderen Kreuzbandes:

MRT des geräucherten vorderen Kreuzbandes

MR DER GERÄUCHTEN FRONT WEIHNACHTEN

 

Klinisch nachgewiesene Wirkung auf die Linderung von KnieschmerzenNadel

Eine 2013 veröffentlichte Studie (Barton et al.) Zeigte, dass Menschen mit schwachen Gesäßmuskeln ein höheres Risiko hatten, PFPS (patellofemorales Schmerzsyndrom - im Knie) zu entwickeln. Die Therapie mit einer Traktionsbank in der Chiropraktik kann die Symptome lindern und die Stenose der Wirbelsäule verbessern (Cox et al., 2012), was eine Ursache für Kniescheibenschmerzen sein kann. Eine 2015 veröffentlichte Studie (Pavkovich et al.) Zeigte, dass Trockennadeln in Kombination mit Dehnung und Übungen bei Patienten mit chronischen Oberschenkel- und Hüftschmerzen symptomlindernde und funktionsverbessernde Wirkungen haben - und wie bereits erwähnt, können Hüftprobleme auf Schmerzen im Knie zurückzuführen sein. Eine 2010 veröffentlichte systematische Übersichtsstudie (Metaanalyse) (Kalichman) ergab, dass Trockennadeln (siehe Videobeispiel unten) bei der Behandlung von muskuloskelettalen Schmerzproblemen wirksam sein kann.

Konservative Behandlung von Knieschmerzen

Startseite Praxis wird häufig gedruckt und verwendet, um den unsachgemäßen Gebrauch der Muskulatur zu beheben, mit der Absicht, eine langfristige und dauerhafte Wirkung zu erzielen.

Ultraschall kann sowohl diagnostisch als auch als Ultraschalltherapie eingesetzt werden. Letztere wirkt durch einen tiefen Erwärmungseffekt, der auf Probleme des Bewegungsapparates abzielt.

Gemeinsame Mobilisierungs oder korrigierende chiropraktische Gelenkbehandlung erhöht die Bewegung der Gelenke, wodurch sich die Muskeln, die an und in der Nähe der Gelenke haften, freier bewegen können. Die Behandlung von Chiropraktik-Gelenken wird häufig mit Muskelarbeit bei der Behandlung von Knieproblemen kombiniert.

Dehnen kann bei verspannten Muskeln helfen - Photo Seton
Massage Es wird verwendet, um die Durchblutung in der Region zu erhöhen und somit Muskelverspannungen zu reduzieren, was wiederum weniger Schmerzen verursachen kann.

Wärmebehandlung wird verwendet, um eine tief wärmende Wirkung auf den betreffenden Bereich zu erzielen, was wiederum eine schmerzlindernde Wirkung haben kann. Es wird jedoch allgemein gesagt, dass die Wärmebehandlung nicht wie sie ist auf akute Verletzungen angewendet werden sollte Eisbehandlung, z.B. Biofreeze, zu bevorzugen. Letzteres wird bei akuten Verletzungen und Schmerzen eingesetzt, um die Schmerzen in der Region zu lindern.

Stosswellentherapie ist wirksam gegen eine Vielzahl von Sehnenverletzungen, die das Knie treffen können.

Laserbehandlung (auch bekannt als entzündungshemmender Laser) können bei unterschiedlichen Frequenzen eingesetzt werden und erzielen so unterschiedliche Behandlungseffekte. Es wird oft verwendet, um die Regeneration und die Heilung des Weichgewebes zu stimulieren, und es kann auch entzündungshemmend eingesetzt werden.

 

Liste der Behandlungen (beide sehr alternativ und konservativer):

 

Was macht ein Chiropraktiker?

Muskel-, Gelenk- und Nervenschmerzen: Dies sind Dinge, die ein Chiropraktiker verhindern und behandeln kann. Bei der Chiropraktik geht es hauptsächlich um die Wiederherstellung von Bewegung und Gelenkfunktion, die durch mechanische Schmerzen beeinträchtigt werden können. Dies geschieht durch sogenannte Gelenkkorrektur- oder Manipulationstechniken sowie durch Gelenkmobilisierung, Dehnungstechniken und Muskelarbeit (wie Triggerpunkttherapie und tiefe Weichteilarbeit) an den betroffenen Muskeln. Mit erhöhter Funktion und weniger Schmerzen kann es für Einzelpersonen einfacher sein, sich körperlich zu betätigen, was sich wiederum positiv auf Energie, Lebensqualität und Gesundheit auswirkt.

 

Übungen und Training gegen Knieschmerzen

Ein Experte für Muskel- und Skelettstörungen kann Sie anhand Ihrer Diagnose über die ergonomischen Überlegungen informieren, die Sie treffen müssen, um weitere Schäden zu vermeiden und so die schnellstmögliche Heilungszeit zu gewährleisten. Nachdem der akute Teil des Schmerzes vorbei ist, werden Ihnen in den meisten Fällen auch Heimübungen zugewiesen, die auch dazu beitragen, die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu verringern. Bei chronischen Erkrankungen Es ist notwendig, die motorischen Bewegungen zu durchlaufen, die Sie im Alltag ausführen, um die Ursache für Ihre immer wieder auftretenden Schmerzen auszusortieren. Siehe Schulungsvorschläge weiter oben im Artikel.

 

Relevante Übungen und Ratschläge: - 8 gute Tipps für Ischias und Sitzschmerzen

Ischias

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Bei Schmerzen in der Patella werden häufig verspannte Muskeln in die Diagnose einbezogen, sodass sich eine Dehnung der Kniesehnen, Gesäßmuskeln und Lendenmuskeln positiv auswirken kann. Es kann auch vorteilhaft sein, die Stabilität in Hüfte, Becken und unterem Rücken zu trainieren. Fühlen Sie sich frei zu benutzen diese Übungen für sanftes (aber sehr effektives) Training der tiefen unteren Rückenmuskulatur.

 

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Gesäß- und Sitzschmerzen

 

Referenzen:
Barton et al. (2013). Glutealmuskelaktivität und patellofemorales Schmerzsyndrom: eine systematische Überprüfung. Br J Sport Med. 2013 Mar; 47 (4): 207 & ndash; 14. doi: 10.1136 / bjsports-2012-090953. Epub 2012 Sep 3.
Cox et al. (2012). Chiropraktik bei einem Patienten mit Schmerzen in der Lendenwirbelsäule aufgrund einer Synovialzyste: ein Fallbericht. J Chiropr Med. 2012 Mar; 11 (1): 7–15.
Pavkovich et al. (2015). EFFEKTIVITÄT VON TROCKENEN NADELN, DREHEN UND STÄRKEN, UM SCHMERZEN ZU REDUZIEREN UND DIE FUNKTION BEI CHRONISCHEN SEITLICHEN HÜFTEN UND SCHMERZEN SCHMERZEN ZU VERBESSERN: EINE RÜCKBLICKFALLSERIE. Int J Sports Phys Ther. 2015 Aug; 10 (4): 540–551. 
Kalichman et al. (2010). Trockennadelung bei der Behandlung von Schmerzen des Bewegungsapparates. J Am Board Fam. MedSeptember-Oktober 2010. (Zeitschrift des American Board of Family Medicine)
Bilder: Creative Commons 2.0, Wikimedia, WikiFoundy, Ultrasoundpaedia, LiveStrong

 

 

 

 

Häufig gestellte Fragen zu Knieschmerzen:

F: Schmerzursache in der Kniescheibe?

Es gibt mehrere mögliche Ursachen für Schmerzen in der Kniescheibe, einschließlich der durch nahegelegene Muskelstörungen oder Hüfte verursachten Schmerzen. Andere mögliche Ursachen sind das Knie des Springers, das Knie des Läufers, das patellofemorale Syndrom, eine patellasianische Verletzung, eine Tendinopathie, eine mediale Meniskusreizung, Schmerzen aufgrund eines Lendenprolaps oder eine Arthrose. Wenn Sie Ihr Problem im Kommentarbereich weiter unten erläutern, können wir Ihnen weiterhelfen.

 

F: Schmerzursache an der Oberseite der Patella?

Es gibt mehrere mögliche Schmerzursachen auf der Oberseite der Patella, aber eine der häufigsten ist eine Schädigung des Quadrizepsmuskels oder der Quadrizepssehne. eine sogenannte Tendinopathie.

 

F: Schmerzursache an der Unterseite der Patella?

Es gibt mehrere mögliche Ursachen für Schmerzen an der Unterseite der Patella, aber eine der häufigsten ist das patellofemorale Syndrom oder das Knie des Springers.

 

F: Schmerzursache an der Außenseite der Patella?

Es gibt mehrere mögliche Ursachen für Schmerzen an der Außenseite der Patella, einschließlich Schmerzen durch nahegelegene Myalgien oder Hüfte. Andere mögliche Ursachen sind laterale Meniskusreizungen, patellofemorales Syndrom, Tendinopathie / Sehnenverletzung, verwiesene Schmerzen durch Lendenprolaps oder Verschleiß. Es gibt auch mehrere andere Diagnosen, die zu Schmerzen an der Außenseite der Patella führen können.

 

F: Kann mir Schaumstoffrolle bei der Kniescheibe helfen?

Ja, eine Schaumstoffrolle / Schaumstoffrolle kann Ihnen teilweise helfen, aber wenn Sie ein Knieproblem haben Wir empfehlen Ihnen, sich an qualifiziertes Gesundheitspersonal innerhalb der muskuloskelettalen Disziplinen zu wenden und einen qualifizierten Behandlungsplan mit den dazugehörigen spezifischen Übungen zu erhalten. Die Schaumstoffrolle wird häufig gegen die Außenseite des Oberschenkels, gegen das Iliotibialband und die Tensor fascia latae verwendet, wodurch das Knie etwas entlastet werden kann.

 

F: Warum bekommst du Knieschmerzen?
Schmerz ist die Art und Weise, wie der Körper sagt, dass etwas nicht stimmt. Schmerzsignale müssen daher so interpretiert werden, dass es in dem betroffenen Bereich eine Form von Funktionsstörung gibt, die untersucht und durch geeignete Behandlung und Bewegung weiter behoben werden sollte. Ursachen für Knieschmerzen können plötzliche oder allmähliche Fehlbelastungen im Laufe der Zeit sein, die zu erhöhter Muskelspannung, Gelenksteifheit, Nervenreizung und, wenn die Dinge weit genug gegangen sind, zu diskogenem Hautausschlag (Nervenreizung / Nervenschmerzen aufgrund einer Bandscheibenerkrankung im unteren Rückenbereich) führen können Lendenprolaps mit Affektion gegen die Nervenwurzel L3, L4 oder L5).

 

F: Der Athlet fragt: Was ist mit einem schmerzenden Knie voller Muskelknoten zu tun?

Muskelknoten ist höchstwahrscheinlich auf ein Ungleichgewicht der Muskeln oder eine falsche Belastung zurückzuführen. Assoziierte Muskelverspannungen können auch um Gelenkverschlüsse in nahe gelegenen Lenden-, Hüft- und Beckengelenken auftreten. Zunächst sollten Sie eine qualifizierte Behandlung erhalten und dann eine spezifische Behandlung erhalten Übungen und Dehnen, damit es später im Leben nicht zu einem wiederkehrenden Problem wird.

 

 

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