Статті про фіброміалгію

Фіброміалгія - це хронічний больовий синдром, який, як правило, є основою для ряду різних симптомів та клінічних ознак. Тут ви можете прочитати більше про різні статті, які ми писали про хронічний больовий розлад фіброміалгія - і не в останню чергу про те, яке лікування та самозаходи доступні для цього діагнозу.

 

Фіброміалгія відома також як ревматизм м’яких тканин. Стан може включати такі симптоми, як хронічний біль у м’язах та суглобах, втома та депресія.

Фіброміалгія та втома: як вичерпати енергію

/Коментарі 0/i /av

Фіброміалгія та втома: як вичерпати енергію

Фіброміалгія тісно пов'язана з втомою та виснаженням. Тут ми докладніше розглянемо причини - і що можна з цим зробити.

Немає сумніву, що фіброміалгія є комплексним больовим синдромом. Але крім того, що він викликає поширений біль у тілі, він також пов’язаний з можливим впливом на когнітивні функції. Фібротуман - це термін, який використовується для опису впливу короткочасної пам'яті та психічної присутності. Такий мозковий туман також дуже виснажує. 4 із 5 людей із фіброміалгією повідомляють, що відчувають втому, і, на жаль, це не дивує нас.

 

— Втома — це не те саме, що бути втомленим

Тут важливо розрізняти крайнє виснаження (втома) і втому. Пацієнти з фіброміалгією щодня відчувають фізично та психічно виснажливі симптоми – часто в поєднанні з поганим сном – що може призвести до глибокого виснаження. Тому надзвичайно важливо, щоб як пацієнти з фіброміалгією, так і оточуючі полегшували адаптоване повсякденне життя з меншим стресом.

 

Ставтеся до втоми серйозно

Ми знаємо, що ви багато чого хочете зробити, і ми знаємо, що ви віддасте перевагу зробити це сьогодні. Але чи всі ми почали лютувати, спаливши весь порох одночасно? Перший крок до повсякденного життя, на яке менше впливають втома та фіброзний туман, — це серйозно поставитися до цього. Визнайте, що ви втомилися. Визнайте, що фізичні та розумові проблеми впливають на вас - це цілком природно. Відкрито кажучи про те, як діагноз впливає на вас, як для себе, так і для оточуючих, усім сторонам буде легше проявити увагу.

 

З фіброзом рівень енергії часто дуже нестабільний, саме тому у сприятливі дні може виникнути спокуса зробити все те, що ви не могли робити раніше. Одним із найважливіших уроків є знання важливості економії енергії та її консервативного використання, щоб подолати сучасні менші та більші виклики.

 

- На наших міждисциплінарних відділах у Vondtklinikkene в Осло (Ламберсетер) і Вікен (Звук Ейдсволл og Рохолт), наші клініцисти мають унікально високу професійну компетенцію в області оцінки, лікування та реабілітації при хронічних больових синдромах. Натисніть на посилання або її щоб дізнатися більше про наші відділи.

 

Безсонні ночі і втома

проблеми зі сном

Фіброміалгія також часто пов'язана з проблемами сну. Труднощі із засипанням і неспокійний сон є факторами, які означають, що ви не заряджаєтеся енергією оптимальним чином на наступний день. Надто погані ночі також можуть призвести до того, що ви прокинетеся з відчуттям туману в мозку, що полегшує забування речей і може спричинити проблеми з концентрацією. Раніше ми писали статтю під назвою "9 порад для кращого сну при фіброміалгії'(відкривається за новим посиланням, тому ви можете спочатку дочитати цю статтю), де ми читаємо поради експерта зі сну, щоб краще спати.

 

Проблеми зі сном у людей із синдромом хронічного болю, здається, пов’язані, серед іншого, з больовою сенсибілізацією. А на це негативно впливає стрес. Ось чому для кожного з хронічним болем надзвичайно важливо знайти особисті заходи та адаптації, які підходять саме вам. Багато людей з фіброміалгією використовують щоденний самостійний час акупресура мат (Посилання відкриється в новому вікні) або точкові кулі тригерні. Використання такого засобу перед сном може бути особливо ефективним, оскільки воно знижує як м’язову напругу, так і рівень стресу. Рекомендований час використання становить 10-30 хвилин щодня, його можна добре поєднувати з медитацією та/або дихальними техніками.

 

- Дізнайтеся більше про килимок для точкового масажу на зображенні нижче:

 

Адаптована діяльність і навчання

На жаль, виснаження та брак енергії можуть привести вас до негативної спіралі. Миля одвірка буде принаймні на пару миль вищою, якщо ми погано спали й почуваємося прямо виснаженими. Безсумнівно, може бути важко поєднувати фіброміалгію з регулярними фізичними вправами, але це може стати дещо легшим, якщо ви знайдете правильні форми фізичних вправ і діяльності. Хтось любить гуляти, хтось вважає, що найкраще займатися в басейні з гарячою водою, а комусь більше подобаються домашні вправи або йога.

 

Якщо ви відчуваєте, що занадто втомилися, щоб тренуватися, це, на жаль, з часом призводить до подальшої м’язової слабкості та ще більшого виснаження. Саме тому так важливо знаходити низькопорогові види діяльності навіть у погані дні. Багато людей з ревматизмом і хронічними больовими синдромами відчувають, що вправи з в'язання є водночас ніжним і ефективним. Почніть спокійно і попрацюйте з фізіотерапевтом або сучасним мануальним терапевтом, щоб знайти правильну програму вправ для вас. Згодом ви можете поступово збільшувати навантаження на тренуванні, але пам’ятайте, що все це потрібно приймати у вашому власному темпі.

 

У відео нижче ви можете побачити індивідуальну програму тренувань еластичних плечей і шиї, підготовлену хіропрактик Олександр Андорф вед Центр мануального терапевта імені Ламберцетера та фізіотерапія.

 

ВІДЕО: Зміцнювальні вправи для плечей і шиї (з гумкою)

Приєднуйтесь до нашої родини! Підпишіться безкоштовно на наш канал Youtube тут (посилання відкриється в новому вікні)

 

- Економте свою енергію та ставте проміжні цілі

Чи часто вас засмучує те, що ви не можете зробити? Спробуйте внести корективи. Спробуйте відсіяти менш важливі речі, які крадуть вашу енергію, щоб у вас було більше енергії для того, що для вас важливо. Розбивайте великі завдання на більш дрібні, легші частини. Таким чином ви отримаєте відчуття майстерності, поступово просуваючись до мети.

 

Протягом дня робіть перерви на відпочинок. Тут ми також рекомендуємо вам записувати те, що, на вашу думку, вам найкраще підходить. Не забувайте визнавати, що відпочинок корисний для вас, і використовуйте час, щоб розслабитися за чимось, що вам подобається, наприклад, прослуховуванням аудіокниги або медитацією.

 

Зробіть свій день більш дружнім до клітковини

Як згадувалося раніше в статті, ми дуже добре знаємо, що як фізичний, так і психічний стрес пов’язані із загостреннями (фіброзні спалахи) болю при фіброміалгії. Саме тому ми так прагнемо донести повідомлення про те, що ви повинні піклуватися про себе. Якщо ви підете і кусаєте біль сьогодні, він буде тільки посилюватися. Незалежно від того, чи ви на роботі, чи в школі, також дуже важливо спілкуватися з керівництвом про свої потреби.

 

Конкретні способи зробити ваш день менш напруженим можуть включати:
  • Більше перерв (бажано з вправами на розтяжку шиї та плечей)
  • Отримайте робочі завдання, які краще відповідають вашим здібностям
  • Повідомте про свої потреби оточуючим
  • Шукайте паліативну фізіотерапію (фіброміалгія все-таки є синдромом чутливості м’язів)

 

Говоріть відкрито про свої хвороби та біль

Фіброміалгія є формою «невидимої хвороби». Тобто до такої міри, що ви не можете побачити, чи відчуває інша людина фізичний біль. Саме тому дуже важливо спілкуватися з оточуючими та відкрито говорити про хворобу. Зрештою, це хронічний больовий синдром, який викликає біль у м’язах, скутість суглобів і іноді впливає на когнітивні функції.

 

Може бути корисним звернутися до досліджень, які показали, що мозок неправильно інтерпретує/підвищує чутливість сигналів болю у пацієнтів з фіброміалгією (1). Таким чином, це неправильне тлумачення нервових сигналів у центральній нервовій системі викликає сильніший біль, ніж зазвичай.

 

Власні заходи для релаксації

Раніше в статті ми згадували як килимки для точкового масажу, так і кульки для тригерних точок. Але щось настільки ж просте, як і геніальне — це багаторазові багаторазові упаковки (можна використовувати як теплопакет, так і як охолоджувач).

Порада: Тепловий пакет багаторазового використання (посилання відкриється в новому вікні)

На жаль, це факт, що напруга м’язів і скутість суглобів безпосередньо пов’язані з ревматизмом м’яких тканин. Ви просто нагріваєте його, а потім прикладаєте до місця, яке є особливо напруженим і жорстким. Можна використовувати раз за разом... раз за разом. Просте та ефективне самовимірювання для тих, хто страждає від сильного напруження м’язів, особливо в області шиї та плечей.

 

Резюме: Основні моменти

Одним із ключів до уникнення сильної втоми є внесення змін у своє повсякденне життя. Сподіваємося, ця стаття надихнула вас не завжди ставити себе на друге місце. Насправді це так, що, приділяючи більше уваги собі та своїй хворобі, оточуючі також почуватимуться краще. Також пам'ятайте, що просити про допомогу дозволено - це не робить вас слабкою людиною, навпаки, показує, що ви сильний і розважливий. Тут ми підсумовуємо основні моменти, щоб уникнути сильного виснаження:

  • Позначте на карті, які дії та події виснажують у вас енергію
  • Адаптуйте своє повсякденне життя відповідно до власного розпорядку дня
  • Говоріть відкрито про свої хвороби та болі з оточуючими
  • Не забувайте робити кілька перерв у свій час

 

Завершуємо статтю влучною цитатою Фіна Карлінга:

«Найглибший біль

у твоїх болях

що їх навіть не розуміють 

близьких вам людей"

 

Приєднуйтеся до нашої групи підтримки фіброміалгії

Не соромтеся приєднуватися до групи у Facebook «Ревматизм та хронічний біль - Норвегія: Дослідження та новини» (натисніть тут) для останніх оновлень про дослідження та повідомлення ЗМІ про ревматичні та хронічні розлади. Тут члени також можуть отримати допомогу та підтримку – у будь-який час доби – через обмін власним досвідом та порадами. В іншому випадку ми будемо дуже вдячні, якщо ви будете слідкувати за нами на нашій сторінці у Facebook і каналі YouTube.

 

Не соромтеся поділитися, щоб підтримати тих, хто страждає на ревматизм і хронічний біль

Ми просимо вас поділитися цією статтею в соціальних мережах або через ваш блог (будь ласка, посилайтесь безпосередньо на статтю). Ми також обмінюємося посиланнями з відповідними веб-сайтами (зв’яжіться з нами у Facebook, якщо ви хочете обмінятись посиланням на ваш веб-сайт). Розуміння, загальні знання та посилена увага - це перші кроки до кращого повсякденного життя для тих, у кого діагноз хронічний біль.

Джерела та дослідження:

1. Boomershine et al, 2015. Фіброміалгія: прототип центрального синдрому чутливості. Curr Rheumatol Rev. 2015; 11 (2): 131-45.

Фіброміалгія та центральна сенсибілізація

/i /av

Фіброміалгія та центральна сенсибілізація: механізм болю

Центральна сенсибілізація вважається одним з основних механізмів болю при фіброміалгії.

Але що таке центральна сенсибілізація? Ну, тут це допомагає трохи розбити слова. Центральна відноситься до центральної нервової системи, тобто головного мозку та нервів у спинному мозку. Саме ця частина нервової системи інтерпретує подразники з інших частин тіла та реагує на них. Сенсибілізація - це поступова зміна того, як організм реагує на певні подразники або речовини. Іноді його ще називають синдром больової чутливості.

 

- Фіброміалгія пов'язана з гіперактивністю центральної нервової системи

Фіброміалгія - це хронічний больовий синдром, який можна визначити як неврологічний, так і ревматологічний. Серед іншого, дослідження показали, що діагноз викликає сильний біль у поєднанні з низкою інших симптомів (1). У дослідженні, на яке ми посилаємось, він визначається як синдром центральної чутливості. Іншими словами, вони вважають, що фіброміалгія є больовим синдромом, при якому гіперактивність у центральній нервовій системі призводить до помилок у механізмах інтерпретації болю (які таким чином посилюються).

 

Що таке центральна нервова система?

Центральна нервова система - це частина нервової системи, яка відноситься до головного і спинного мозку. На відміну від периферичної нервової системи, яка включає нерви за межами цих областей - наприклад, гілки далі в руки і ноги. Центральна нервова система є системою управління організмом для отримання та відправлення інформації. Мозок контролює більшість функцій тіла - таких як рух, думки, мовна функція, свідомість і мислення. Крім цього, він контролює зір, слух, чутливість, смак і нюх. Справа в тому, що спинний мозок можна вважати своєрідним «продовженням» головного мозку. Той факт, що фіброміалгія пов’язана з надмірною чутливістю до цього, може викликати широкий спектр симптомів і болю, включаючи вплив на кишечник і травлення.

 

Ми детальніше розглянемо центральну сенсибілізацію

Сенсибілізація передбачає поступову зміну того, як ваше тіло реагує на подразник. Хорошим і простим прикладом може бути алергія. При алергії за симптомами, які ви відчуваєте, стоїть надмірна реакція імунної системи. Вважається, що при фіброміалгії та інших больових синдромах центральна нервова система стала гіперактивною, і це є основою для епізодів гіперчутливості м’язів та алодинії.

 

Таким чином, центральна сенсибілізація при фіброміалгії означає, що тіло та мозок надмірно передають больові сигнали. Це також може допомогти пояснити, чому і як больовий синдром викликає поширений біль у м’язах.

 

- На наших міждисциплінарних відділах у Vondtklinikkene в Осло (Ламберсетер) і Вікен (Звук Ейдсволл og Рохолт), наші клініцисти мають унікально високу професійну компетенцію в області оцінки, лікування та реабілітації при хронічних больових синдромах. Натисніть на посилання або її щоб дізнатися більше про наші відділи.

 

Алодинія та гіпералгезія: коли дотик болючий

Нервові рецептори в шкірі посилають сигнали в центральну нервову систему при дотику. При легкому дотику мозок повинен інтерпретувати це як подразники, які не є болючими, але це не завжди так. При так званих спалахах, тобто поганих менструаціях у пацієнтів з фіброміалгією, навіть такі легкі дотики можуть бути болючими. Це називається алодинією і пояснюється, як ви вже здогадалися, центральною сенсибілізації.

 

Таким чином, аллодинія означає, що нервові сигнали неправильно інтерпретуються та передаються центральній нервовій системі. Результатом може бути те, що легкі дотики вважаються болючими, навіть якщо це насправді не так. Такі епізоди виникають частіше під час поганих періодів із великим стресом та іншим навантаженням (спалахи). Allodynia - найпотужніша версія гіпералгезія - що з останнього означає, що больові сигнали посилюються різним ступенем.

 

- Фіброміалгія пов'язана з епізодичними спалахами та ремісією

Тут дуже важливо зазначити, що такі епізоди можуть відрізнятися від людини до людини. Фіброміалгія часто протікає через періоди часу з більш інтенсивними симптомами і болем - так звані спалахи. Але, на щастя, бувають і періоди незначного болю і симптомів (періоди ремісії). Такі епізодичні зміни також пояснюють, чому легкий дотик у певний час може бути болючим.

 

На щастя, є допомога, щоб краще контролювати біль. При хронічному больовому синдромі, звичайно, є біль - у вигляді болю в м'язах і часто скутості суглобів. Зверніться за допомогою для оцінки, лікування та реабілітації хворих м’язів і ригідних суглобів. Клініцист також зможе допомогти вам визначити, які реабілітаційні вправи та самовиміри найкраще підходять для вас. Як м’язова терапія, так і адаптована мобілізація суглобів можуть допомогти зменшити напругу та біль.

 

Яка причина центральної сенсибілізації у пацієнтів з фіброзом?

Ніхто не сумнівається, що фіброміалгія є складним і обширним больовим синдромом. Центральна сенсибілізація зумовлена ​​фізичними змінами в нервовій системі. Наприклад, що дотик і біль інтерпретуються в мозку по-різному / неправильно. Однак дослідники не зовсім впевнені, як відбуваються ці зміни. Проте було помічено, що в більшості випадків зміни пов’язані з певною подією, травмою, перебігом захворювання, інфекцією або психічним напруженням.

 

Дослідження показали, що до 5-10% постраждалих від інсульту можуть відчувати центральну сенсибілізацію в частинах тіла після травми (2). Значно вища захворюваність також спостерігалася серед людей після травм спинного мозку та хворих на розсіяний склероз (РС). Але також відомо, що центральна сенсибілізація виникає у людей без таких ушкоджень або травм – і тут, серед іншого, припускають, чи можуть бути певні генетичні та епігенетичні фактори. Дослідження також показали, що погана якість сну і недолік сну - два фактори, які часто впливають на пацієнтів з фіброміалгією - пов'язані з сенсибілізації.

 

Захворювання та діагнози, пов’язані з центральною сенсибілізації

болить живіт

Оскільки в цій галузі з’являється все більше досліджень, було помічено можливий зв’язок із кількома діагнозами. Крім усього іншого, вважається, що сенсибілізація пояснює біль, пов’язану з низкою хронічних скелетно-м’язових діагнозів. Серед іншого, це включає механізми, які бачать, наприклад:

  • фибромиалгии
  • Синдром подразненого кишечника (СРК)
  • Синдром хронічної втоми (СХВ)
  • Мігрень і хронічний головний біль
  • Хронічне напруження щелепи
  • Хронічне люмбаго
  • Хронічний біль у шиї
  • Тазовий синдром
  • Розтягнення шиї
  • Посттравматичний біль
  • Шрамовий біль (наприклад, після операції)
  • Ревматичний артрит
  • артрит
  • Ендометріоз

 

Як ми бачимо зі списку вище, подальші дослідження на цю тему надзвичайно важливі. Можливо, можна поступово використовувати розширене розуміння для розробки сучасних, нових методів оцінки та лікування? Принаймні ми сподіваємося на це, але поки що в першу чергу важлива увага на профілактичних заходах та заходах, що полегшують симптоми.

 

Лікування та самозаходи щодо больової сенсибілізації

(Зображення: Лікування м’язової напруги та скутості суглобів між лопатками)

Погані та більш симптоматичні періоди у пацієнтів з фіброміалгією називаються спалахами. Це часто є причиною того, що ми називаємо тригери - тобто викликають причини. У статті за посиланням на її ми говоримо про сім поширених тригерів (посилання відкриється в новому вікні читача, щоб ви могли закінчити читання статті тут). Ми знаємо, що саме стресові реакції (фізичні, розумові та хімічні) можуть призвести до таких поганих періодів. Відомо також, що заходи, що знижують стрес, можуть мати профілактичну, але й заспокійливу дію.

 

- Фізічне лікування має документально підтверджений ефект

Методи лікування, які можуть допомогти, включають такі методи фізичної терапії, як робота м’язів, індивідуальна мобілізація суглобів, лазерна терапія, витягування та внутрішньом’язова акупунктура. Мета лікування – десенсибілізувати больові сигнали, зменшити напругу м’язів, стимулювати покращення кровообігу та покращити рухливість. Спеціальна лазерна терапія, яка проводиться у всіх відділеннях Клініки болю - показав надзвичайно хороші результати для пацієнтів з фіброміалгією. Лікування зазвичай проводить сучасний мануальний терапевт та/або фізіотерапевт.

 

Систематичне оглядове дослідження, що складається з 9 досліджень і 325 пацієнтів з фіброміалгією, прийшло до висновку, що лазерна терапія була безпечним та ефективним лікуванням фіброміалгії (3). Серед іншого, у порівнянні з тими, хто виконував тільки вправи, було помічено, що в поєднанні з лазерною терапією спостерігалося значне зменшення болю, зменшення тригерних точок і менше втоми. У дослідницькій ієрархії таке систематичне оглядове дослідження є найсильнішою формою дослідження, що підкреслює важливість цих результатів. Відповідно до Правил радіаційного захисту, використовувати цей тип лазера (клас 3В) дозволяється лише лікарю, фізіотерапевту та мануальному терапевту.

 

- Інші хороші самооцінки

На додаток до фізіотерапії важливо знайти хороші заходи, які розслаблюють вас. Тут є індивідуальні переваги та результати, тому потрібно спробувати і знайти правильні заходи для себе. Ось список заходів, які ми рекомендуємо спробувати:

1. Щоденний вільний час на акупресура мат (масажний точковий килимок з доданою подушкою для шиї) або використанням точкові кулі тригерні (докладніше про них читайте за посиланням тут - відкривається в новому вікні)

(Картина: Акупресурний килимок з власною подушкою для шиї)

Щодо цієї поради, ми отримали кілька запитань від зацікавлених сторін щодо того, як довго вони повинні залишатися на килимку для акупресури. Це суб’єктивно, але для килимка, на який ми посилалися вище, ми зазвичай рекомендуємо від 15 до 40 хвилин. Сміливо поєднуйте це з тренуванням глибокого дихання та усвідомлення правильної техніки дихання.

2. Тренування в басейні з гарячою водою

Зверніться до місцевої ревматологічної бригади, щоб дізнатися, чи є поблизу вас регулярні групові заняття.

3. Йога та рухові вправи (дивіться відео нижче)

На відео нижче показано хіропрактик Олександр Андорф вед Центр мануального терапевта імені Ламберцетера та фізіотерапія розроблені індивідуальні рухові вправи для ревматологів. Не забудьте адаптувати вправи до власної історії хвороби та щоденної форми. На нашому каналі на Youtube також є набагато кращі навчальні програми, ніж ця, якщо ви вважаєте це занадто складним.

4. Щодня гуляйте
Приділяйте час хобі, яким ви відпочиваєте
Намітьте негативні впливи - і спробуйте відсіяти їх

 

Вправи, які можуть допомогти з десенсибілізації та розслаблення

На відео нижче ви можете побачити програму рухів, основна мета якої — стимулювати рухи в суглобах та забезпечити розслаблення м’язів. Програму готує хіропрактик Олександр Андорф (сміливо слідкуйте за його сторінкою у Facebook) від Центр мануального терапевта імені Ламберцетера та фізіотерапія в Осло. Це можна робити щодня.

 

ВІДЕО: 5 вправ для ревматиків

Приєднуйтесь до нашої родини! Підпишіться безкоштовно на наш канал Youtube тут (посилання відкриється в новому вікні)

«Приєднуйтесь до нашої групи друзів, підписавшись на нас у соціальних мережах та підписавшись на наш канал YouTube! Тоді ви отримаєте доступ до щотижневих відео, щоденних публікацій у Facebook, професійних програм вправ і безкоштовних знань від уповноважених медичних працівників. Разом ми сильні!»

 

Приєднуйтесь до нашої групи підтримки ревматологів і фіброміалгії - і слідкуйте за нами в соціальних мережах

Не соромтеся приєднуватися до групи у Facebook «Ревматизм та хронічний біль - Норвегія: Дослідження та новини» (натисніть тут) для останніх оновлень про дослідження та повідомлення ЗМІ про ревматичні та хронічні розлади. Тут члени також можуть отримати допомогу та підтримку – у будь-який час доби – шляхом обміну власним досвідом та порадами. В іншому випадку ми дуже вдячні, якщо ви захочете слідувати за нами facebook сторінка og Наш канал Youtube - і пам’ятайте, що ми дуже цінуємо коментарі, поділки та лайки.

 

Не соромтеся поділитися, щоб підтримати тих, хто страждає на ревматизм і хронічний біль

Ми просимо вас поділитися цією статтею в соціальних мережах або через ваш блог (будь ласка, посилайтесь безпосередньо на статтю). Ми також обмінюємося посиланнями з відповідними веб-сайтами (зв’яжіться з нами у Facebook, якщо ви хочете обмінятись посиланням на ваш веб-сайт). Розуміння, загальні знання та посилена увага - це перші кроки до кращого повсякденного життя для тих, у кого діагноз хронічний біль.

 

З побажаннями міцного здоров’я вам і вашим,

Клініки болю - Міждисциплінарне здоров'я

Натисніть тут, щоб побачити огляд наших клінік. Пам’ятайте, що наші сучасні міждисциплінарні клініки з радістю допоможуть вам з вашими недугами м’язів, сухожиль, нервів та суглобів.

Джерела та дослідження:

1. Boomershine et al, 2015. Фіброміалгія: прототип центрального синдрому чутливості. Curr Rheumatol Rev. 2015; 11 (2): 131-45.

2. Finnerup et al, 2009. Центральний біль після інсульту: клінічні характеристики, патофізіологія та лікування. Lancet Neurol. 2009 вересень 8 (9): 857-68.