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Arthrite rhumatismale (arthrite rhumatismale)

L'arthrite rhumatismale est une maladie articulaire chronique auto-immune qui provoque une inflammation persistante des articulations et d'autres parties du corps.

La polyarthrite rhumatoïde est caractéristique en ce qu'elle est souvent diagnostiquée avec un effet positif sur le facteur rhumatismal (80 % des personnes atteintes de PR l'ont dans le sang) et que les articulations sont souvent touchées de manière symétrique. - c'est-à-dire qu'il se produit des deux côtés ; pas un seul. Il est également fréquent que la maladie monte et descende dans ce que l'on appelle des « poussées » (périodes qui s'aggravent). Cette inflammation persistante peut entraîner une destruction articulaire progressive et permanente, ainsi qu'une déformation. Malheureusement, il n'existe aucun remède contre la polyarthrite rhumatoïde - le traitement et les mesures visent donc à réduire le développement de la maladie et à soulager les symptômes. Il convient également de mentionner que jusqu'à 20 % des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde n'ont pas de test sanguin (facteur rhumatismal). C'est appelé polyarthrite rhumatoïde séronégative.

 

Ce diagnostic peut être difficile à la fois pour le corps et l'esprit - donc si vous êtes affecté ou connaissez quelqu'un qui est affecté, nous vous demandons de bien vouloir partager cet article sur les réseaux sociaux et de contribuer à notre combat pour vous concentrer davantage sur ce sujet souvent oublié et caché. groupe de patients. Ensemble, nous sommes forts et avec suffisamment d'engagement, nous pouvons effectivement constituer une pression politique qui peut déléguer à la fois les fonds de recherche et l'attention médiatique contre cette terrible maladie articulaire. N'hésitez pas à nous contacter sur Facebook si vous avez des questions ou des commentaires.

 

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Bons conseils : De nombreuses personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde souffrent d'articulations douloureuses et raides dans les doigts et les orteils. Ensuite, des vêtements de compression spécialement adaptés - tels que ces gants (voir exemple ici - le lien s'ouvre dans une nouvelle fenêtre) - soyez quelque chose pour vous. Nous recommandons également des exercices quotidiens des mains (voir la vidéo d'entraînement ici - s'ouvre dans une nouvelle fenêtre) pour ceux qui sont affectés par la fonction réduite de la main.

 

Table des matières - dans ce guide, vous pourrez en savoir plus sur :

  • VIDÉO : 7 exercices pour rhumatologues (Un programme de formation générale recommandé pour les rhumatologues)
  • Définition de la polyarthrite rhumatoïde
  • Pourquoi la polyarthrite rhumatoïde est-elle une maladie auto-immune ?
  • Quelle est la différence entre la polyarthrite rhumatoïde et l'arthrose?
  • Qui attrape la polyarthrite rhumatoïde?
  • Symptômes et signes de la polyarthrite rhumatoïde
  • Symptômes précoces de la polyarthrite rhumatoïde
  • La polyarthrite rhumatoïde chez les enfants
  • La cause de la polyarthrite rhumatoïde
  • Exercices et entraînement pour la polyarthrite rhumatoïde
  • Auto-mesures contre la polyarthrite rhumatoïde
  • Traitement de la polyarthrite rhumatoïde
  • Régime alimentaire pour l'arthrite

 

 

VIDEO - 7 EXERCICES POUR REMATICIENS (Dans cette vidéo, vous pouvez voir tous les exercices avec des explications):

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Définition de l'arthrite rhumatismale

Le mot arthrite vient du grec arthro, qui signifie articulation, et itis (latin) qui signifie inflammation. Si nous ajoutons les deux mots, nous obtenons la définition arthrite. La polyarthrite rhumatoïde est définie commeune maladie chronique, progressive et auto-immune qui provoque une inflammation articulaire et entraîne une déformation articulaire et une altération de la fonction articulaire'.

Il est important de garder à l'esprit que la polyarthrite rhumatoïde, bien que plus rare, peut également causer des dommages ou une inflammation aux organes du corps - pas seulement les symptômes articulaires caractéristiques pour lesquels elle est la plus connue.

 

Qu'est-ce que cela signifie que l'arthrite rhumatismale est une maladie auto-immune?

Med maladies auto-immunes désigne les diagnostics dans lesquels le système immunitaire du corps attaque ses propres cellules. Lorsque cette attaque se produit, il y aura une réaction inflammatoire dans la zone touchée - et comme il ne s'agit pas d'une inflammation courante ou similaire, le combat ne se poursuivra que tout au long de la vie (puisque le corps s'attaque lui-même et qu'il est donc presque sans fin avec " ennemis ").

 

Quelle est la différence entre la polyarthrite rhumatoïde et arthrose?

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie articulaire inflammatoire dévastatrice causée par une inflammation des tissus qui produisent normalement du liquide synovial. Lorsque ce tissu devient enflammé, cela peut entraîner une déformation par relâchement des ligaments, ainsi qu'une destruction des articulations en décomposant le cartilage et le tissu osseux. Ce processus inflammatoire provoque un gonflement, une douleur, une raideur et un gonflement des articulations - ou dans les zones autour des articulations; comme les tendons, les ligaments ou les attaches musculaires.

Arthrose est une affection articulaire non inflammatoire dans laquelle le cartilage de l'articulation est progressivement dégradé et dilué - normalement vu de manière asymétrique (une seule articulation est affectée à la fois). L'arthrose est davantage due à l'usure, à une «utilisation intensive» (surtout à un jeune âge) et à des blessures par opposition à la polyarthrite rhumatoïde.

 

Qui est touché par l'arthrite rhumatismale?

La polyarthrite rhumatoïde peut toucher les femmes et les hommes, mais elle est trois fois plus fréquente chez les femmes. La maladie peut commencer à n'importe quel âge, mais elle commencera normalement dans les années après 40 ans et avant l'âge de 60 ans. Dans certains cas, on peut voir un lien génétique entre les membres de la famille - ce qui renforce la théorie selon laquelle il y a une implication génétique.

 

Symptômes et signes de polyarthrite rhumatoïde (polyarthrite rhumatoïde)

Certains symptômes courants et signes cliniques de polyarthrite rhumatismale sont les suivants:

1. Destruction du tissu osseux et du cartilage

L'inflammation chronique due à une maladie auto-immune peut endommager les tissus corporels, y compris le cartilage et les os. Cela peut entraîner une perte de cartilage, la destruction et la faiblesse du tissu osseux, ainsi que la musculature associée. En progression, cela peut entraîner des lésions articulaires, une déformation articulaire, une réduction des mouvements et de la flexibilité, ainsi qu'une altération de la fonction musculaire et articulaire. Il convient de mentionner que les réactions inflammatoires peuvent également occasionnellement affecter les organes et autres structures.

2. Dysfonctionnement / altération de la fonction

Avec le développement graduel et progressif de la maladie, l'utilisation des mains, des genoux et des chevilles peut progressivement devenir plus altérée et entraîner une altération de la fonction.

3. Fatigue et fatigue

L'inflammation chronique et prolongée coûte des efforts. Le corps utilise beaucoup d'énergie pour se combattre - ce qui provoque naturellement une forte pression sur le niveau d'énergie du corps et le surplus de stock. Les personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde se battent constamment et vous avez donc également besoin de plus de repos et de sommeil.

Gonflement et gonflement

Pendant les mauvaises périodes, appelées « poussées », les personnes touchées peuvent ressentir que les articulations deviennent chaudes, rouges, enflées et douloureuses. Cela se produit parce que l'intérieur même de la capsule articulaire (membrane synoviale) devient enflammée, ce qui entraîne à son tour une surproduction de liquide synovial. Ainsi, l'articulation gonfle et se sent enflammée - elle peut également provoquer une faible fièvre. Ce processus mentionné peut également contribuer à l'inflammation de la capsule articulaire elle-même; ce qu'on appelle la synovite.

5. Affecte plusieurs articulations (polyarthropathie)

La polyarthrite rhumatoïde est - normalement - définie comme une polyarthrite; comme dans la plupart des cas, il affecte non seulement une articulation, mais plusieurs. Il frappe également symétriquement et bilatéralement - ce qui signifie qu'il affecte plusieurs articulations, puis des deux côtés.

6. Douleur

Pratiquement toutes les formes d'arthrite provoqueront divers degrés de douleurs musculaires et articulaires. Le traitement interdisciplinaire des muscles et des articulations peut soulager les symptômes et réduire le taux de développement et les troubles fonctionnels causés par la maladie articulaire.

7. Raideur dans les articulations et les muscles

Le classique pour la polyarthrite rhumatoïde est que cette raideur articulaire est pire le matin ou après des périodes de repos prolongées. Cela est dû à une accumulation de réactions inflammatoires dans le liquide synovial dans les articulations - ainsi, lorsque la personne commence par un mouvement et une circulation accrue, cela `` nettoie '' les réactions inflammatoires accumulées et augmente la mobilité. C'est pourquoi la mobilisation articulaire personnalisée (réalisée par un clinicien autorisé publiquement, par exemple un chiropraticien) est également recommandée pour ce groupe de patients.

8. Agir

De nombreuses personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde décrivent un effet presque constant sur les muscles et les articulations - qui est souvent soulagé par le mouvement et un traitement physique.

Pris ensemble ou seuls, ces symptômes peuvent entraîner une qualité de vie et un fonctionnement considérablement réduits.

Polyarthrite rhumatoïde à la main - Photo Wikimedia

Polyarthrite rhumatoïde (PR) dans la main - Photo Wikimedia

Symptômes à un stade précoce de l'arthrite rhumatismale

Les symptômes précoces et naissants de la polyarthrite rhumatoïde peuvent être difficiles à détecter ou à différencier d'autres symptômes plus normaux. Normalement, ce sont les petites articulations des mains et des poignets qui sont touchées en premier. Certains des premiers symptômes de la polyarthrite rhumatoïde peuvent être des douleurs et une raideur prolongée des articulations, en particulier le matin. Les symptômes au niveau des mains et des poignets peuvent progressivement conduire à une difficulté accrue avec les choses du quotidien, comme l'ouverture d'une porte ou d'un couvercle de confiture.

Finalement, les petites articulations des pieds peuvent également être impliquées - ce qui peut provoquer des douleurs lors de la marche et surtout le matin juste après que la personne se soit levée du lit. Dans certains cas rares, une seule articulation peut également être affectée (c'est-à-dire une influence non symétrique) et les symptômes peuvent alors se chevaucher fortement avec d'autres formes d'arthrite ou goutte. Vous pouvez également en savoir plus sur les 15 premiers signes de polyarthrite rhumatoïde ici.

 

Enfants: symptômes de l'arthrite rhumatismale chez les enfants

Les enfants peuvent également être touchés, bien que plus rarement, par l'arthrite rhumatismale. Les signes d'arthrite chez les enfants peuvent inclure la boiterie, l'irritabilité, beaucoup de pleurs et d'anxiété, ainsi qu'une diminution de l'appétit. Lorsque les enfants de moins de 16 ans sont touchés, cela s'appelle arthrite rhumatismale juvénile.

 

Cause: Pourquoi contractez-vous de l'arthrite rhumatismale?

La cause réelle de la polyarthrite rhumatoïde est encore inconnue. Les virus, les boulangeries et les infections fongiques font depuis longtemps l'objet d'un examen minutieux - mais aucune recherche n'a jusqu'à présent été en mesure de prouver un lien entre la PR et ces causes possibles. Entre autres choses, la maladie des baisers (mononucléose), la maladie de Lyme et des infections similaires ont été mentionnées en ce qu'elles peuvent déclencher des réactions auto-immunes dans le corps - et que cette attaque mal dirigée peut endommager les tissus osseux et les articulations du corps.

Des facteurs génétiques et héréditaires sont soupçonnés d'être fortement impliqués dans le fait que vous soyez ou non affecté par cette maladie articulaire. La recherche a identifié certains gènes qui se sont avérés augmenter le risque de polyarthrite rhumatoïde.

Peu importe si vous savez ce qui cause l'arthrite rhumatismale, vous savez que les résultats sont une réponse immunitaire qui favorise l'inflammation des articulations et parfois d'autres parties du corps. Les cellules immunitaires, appelées lymphocytes, sont activées et des messagers chimiques (cytokines) apparaissent dans les zones infestées.

 

- Épigénétique: Les bactéries gastriques, le tabagisme et les maladies des gencives peuvent-elles causer la polyarthrite rhumatoïde?

Il a également été démontré que les facteurs épigénétiques jouent un rôle dans l'arthrite rhumatismale. Par exemple, les chercheurs ont découvert que le tabagisme et les maladies chroniques des gencives augmentent le risque d'être affecté par la PR. Des recherches récentes ont également montré qu'il pourrait y avoir un lien entre la flore intestinale et cette maladie liée à l'inflammation.

 

Exercices et entraînement contre l'arthrite rhumatismale

L'exercice et les exercices personnalisés sont une partie importante de la prévention du développement de l'arthrite rhumatismale. L'exercice permet une circulation sanguine accrue dans les zones susmentionnées qui relâchent la tension musculaire et les articulations raides. L'exercice dans une piscine dite d'eau chaude peut être particulièrement efficace, car cela fournit une résistance douce et la bonne charge.

 

Vous pouvez en savoir plus sur les exercices adaptés aux personnes souffrant de rhumatismes en cliquant sur le lien ci-dessous:

En savoir plus: 7 exercices pour les rhumatismes

Auto-assistance et mesures d'auto-assistance recommandées pour la douleur rhumatismale

De nombreuses personnes souffrant de troubles rhumatismaux sont également nettement plus gênées par les douleurs musculaires et articulaires. Lorsque nos patients nous contactent pour obtenir des conseils sur de bonnes automesures, nous recommandons généralement une combinaison d'exercices quotidiens et d'automesures faciles à utiliser - et non des moindres économiques. Tout d'abord, nous recommandons volontiers des gants de compression et des chaussettes de compression pour un usage quotidien - éventuellement uniquement la nuit pour ceux qui ne veulent pas les porter pendant la journée. L'effet de l'utilisation quotidienne et des exercices quotidiens ne doit pas être sous-estimé, mais cela nécessite de la discipline et de la routine.

Recherche - Gants de compression : Des études ont montré une diminution significative des douleurs aux mains signalées, moins d'enflure et une sensation réduite de raideur lors de l'utilisation de gants de compression (Nasir et coll., 2014).

Recherche - Chaussettes de compression : Des études ont documenté des effets sous la forme d'un effet moindre, d'une réduction de la fatigue musculaire et d'un gonflement des jambes et des chevilles (Weiss et coll., 1999).

Gants de compression doux apaisants - Photo Medipaq

Cliquez sur l'image pour en savoir plus sur les gants de compression.

  • Mini bandes (beaucoup de personnes souffrant de douleurs rhumatismales et chroniques estiment qu'il est plus facile de s'entraîner avec des élastiques personnalisés)
  • Balles de point de déclenchement (auto-assistance pour travailler les muscles au quotidien)
  • Crème d'arnica ou conditionneur de chaleur (De nombreuses personnes signalent un soulagement de la douleur si elles utilisent, par exemple, de la crème d'arnica ou un revitalisant thermique)

- De nombreuses personnes utilisent la crème d'arnica pour les douleurs dues aux articulations raides et aux muscles endoloris. Cliquez sur l'image ci-dessus pour en savoir plus sur la façon crème à l'arnica peut aider à soulager une partie de votre situation douloureuse.

Traitement de l'arthrite rhumatismale

La polyarthrite rhumatoïde n'a pas de remède connu - le traitement et les mesures ne sont donc que soulageant les symptômes et fonctionnels. Des exemples de tels traitements sont la physiothérapie, le traitement chiropratique adapté, les changements de mode de vie, les conseils diététiques, les médicaments, les soutiens (par ex. support de compression pour les genoux endoloris) et chirurgie / procédures chirurgicales.

 

  • Traitement électrique / thérapie actuelle (TENS)
  • Traitement électromagnétique
  • Physiothérapie et physiothérapie
  • Traitement au laser à faible dose
  • Changements de style de vie
  • Mobilisation articulaire chiropratique et chiropratique
  • Conseils diététiques
  • Traitement par le froid
  • Traitement médicamenteux
  • Opération
  • Support articulaire (par exemple genouillère, attelles ou autres formes de support articulaire)
  • Congé de maladie et repos
  • le traitement thermique

 

Traitement électrique / thérapie actuelle (TENS)

Une grande étude systématique (Cochrane, 2000) a conclu que la thérapie par la puissance (TENS) était plus efficace dans la gestion de la douleur de l'arthrite du genou que le placebo.

 

Traitement électromagnétique de l'arthrite / arthrite

La thérapie électromagnétique pulsée s'est avérée efficace contre la douleur arthritique (Ganesan et al, 2009).

 

Traitement physique et physiothérapie dans le traitement de l'arthrite / arthrite

Le traitement physique peut avoir un bon effet sur les articulations touchées et peut également conduire à une fonction accrue, ainsi qu'à une meilleure qualité de vie. Des exercices et des mouvements adaptés sont recommandés de manière générale pour maintenir la santé de l'articulation et l'état de santé général de la personne.

 

Traitement au laser à faible dose

Des études ont montré que le laser à faible dose (également appelé laser anti-inflammatoire) peut agir comme analgésique et améliorer la fonction dans le traitement de l'arthrite. La qualité de la recherche est modérée - et des études plus larges sont nécessaires pour pouvoir en dire plus sur l'efficacité.

 

Changements de style de vie et arthrite

Aider à garder son poids, à faire de l'exercice correctement et surtout à bien manger peut être très important pour la qualité d'une personne atteinte d'arthrite. Par exemple. une augmentation de poids et un surpoids peuvent alors entraîner un stress encore plus important pour l'articulation touchée, ce qui peut entraîner à son tour plus de douleur et une mauvaise fonction. Sinon, il est souvent conseillé aux personnes souffrant d'arthrite d'arrêter de fumer les produits du tabac.

 

Mobilisation articulaire et traitement manuel de l'arthrite / arthrose

La recherche a montré que la mobilisation articulaire réalisée par un chiropraticien (ou un thérapeute manuel) a également un effet clinique prouvé:

«Une méta-étude (French et al, 2011) a montré que le traitement manuel de l'arthrose de la hanche avait un effet positif en termes de soulagement de la douleur et d'amélioration fonctionnelle. L'étude a conclu que la thérapie manuelle est plus efficace que l'exercice dans le traitement des troubles de l'arthrite. "

Conseils diététiques pour l'arthrite

Étant donné qu'il s'agit d'une inflammation (inflammation) dans ce diagnostic, il est important de concentrer votre consommation alimentaire sur nourriture anti-inflammatoire et régime - et surtout éviter les tentations pro-inflammatoires (forte teneur en sucre et faible valeur nutritive). Sulfate de glucosamine en combinaison avec sulfate de chondroïtine (Lire: "Sulfate de glucosamine contre l'usure?") a également montré un effet contre l'arthrose modérée des genoux dans une étude groupée plus large (Clegg et al, 2006). Dans la liste ci-dessous, nous avons divisé les aliments que vous devriez manger et les aliments que vous devriez éviter si vous souffrez d'arthrite / arthrite.

 

Aliments qui combattent l'inflammation (aliments à manger):

  • Baies et fruits (par exemple, orange, bleuets, pommes, fraises, cerises et baies de goji)
  • Poisson audacieux (p. Ex. Saumon, maquereau, thon et sardines)
  • curcuma
  • Légumes verts (par exemple épinards, chou et brocoli)
  • gingembre
  • Café (son effet anti-inflammatoire peut aider à combattre l'inflammation)
  • Noix (par exemple amandes et noix)
  • huile d'olive
  • Omega 3
  • Tomater

 

Pour conclure un peu sur les aliments à consommer, on peut dire que le régime doit être orienté vers un régime dit méditerranéen, riche en fruits, légumes, noix, grains entiers, poisson et huiles saines. Un tel régime aura bien sûr de nombreux autres effets positifs - comme un meilleur contrôle du poids et une vie quotidienne généralement plus saine avec plus d'énergie.

Aliments qui stimulent l'inflammation (aliments à éviter):

  • Alcool (par exemple bière, vin rouge, vin blanc et spiritueux)
  • Viande transformée (par exemple, viande de hamburger non fraîche qui a subi plusieurs de ces processus de conservation)
  • Brus
  • Aliments frits (par exemple frites)
  • Gluten (de nombreuses personnes atteintes d'arthrite réagissent négativement au gluten)
  • Produits laitiers / lactose (Beaucoup pensent que le lait doit être évité si vous êtes atteint d'arthrite)
  • Glucides raffinés (par exemple pain léger, pâtisserie et pâtisserie similaire)
  • Sucre (une teneur élevée en sucre peut favoriser une inflammation / inflammation accrue)

Les groupes d'aliments mentionnés font donc partie de ceux qui devraient être évités - car ils peuvent aggraver les symptômes de l'arthrite et de l'arthrite.

Traitement du rhume et arthrite (arthrite)

D'une manière générale, il est recommandé de traiter le rhume dans les symptômes de l'arthrite. Cela est dû au fait que le froid calme les processus inflammatoires dans la région.

Bruit de compression et supports de compression

La compression entraîne une augmentation de la circulation sanguine vers la zone traitée. Cette circulation peut provoquer moins de réactions inflammatoires et une fonction accrue dans les articulations touchées.

En savoir plus: Voilà comment les vêtements de compression peuvent aider à lutter contre la polyarthrite rhumatoïde

Massage et arthrite

Le massage et le travail musculaire peuvent avoir un effet soulageant les symptômes sur les muscles tendus et les articulations raides.

 

Médicaments et arthrite / médicaments contre l'arthrite

Il existe un certain nombre de médicaments et de médicaments conçus pour traiter l'arthrite et les symptômes de l'arthrite. La procédure la plus courante consiste à commencer par les médicaments qui ont le moins d'effets secondaires, puis à essayer des médicaments plus puissants si les premiers ne fonctionnent pas correctement. Le type de médicament utilisé varie en fonction du type d'arthrite / arthrite dont la personne est atteinte.

Les analgésiques et les médicaments courants se présentent sous forme de pilules et de comprimés - certains des plus couramment utilisés sont le paracétamol (paracétamol), l'ibux (ibuprofène) et les opiacés. Dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, un soi-disant médicament anti-rhumatismal appelé méthotrexate est également utilisé - cela agit simplement directement contre le système immunitaire et conduit à une progression ultérieure de cette maladie.

Chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde

Dans certaines formes d'arthrite érosive, c'est-à-dire les états arthritiques qui dégradent et détruisent les articulations (par exemple polyarthrite rhumatoïde), il peut être nécessaire de remplacer les articulations si elles sont tellement endommagées qu'elles ne fonctionnent plus. C'est bien sûr quelque chose que vous ne voulez pas et qui devrait être un dernier recours en raison des risques de chirurgie et de chirurgie, mais qui peut être extrêmement nécessaire dans certains cas. Par exemple. La chirurgie prothétique de la hanche et du genou est relativement courante en raison de l'arthrite, mais ne garantit malheureusement pas que la douleur disparaîtra. Des études récentes ont mis en doute si la chirurgie est meilleure que la simple formation - et certaines études ont également montré qu'une formation adaptée peut être meilleure que la chirurgie. Dans certains cas, la cortisone peut être essayée avant de subir une intervention chirurgicale drastique.

Congé de maladie et arthrite

Dans la phase émergente de l'arthrite et de l'arthrite, il peut être nécessaire de déclarer malade et de se reposer - souvent en association avec un traitement. Le cours des congés de maladie variera et il est impossible de dire quoi que ce soit de précis sur la durée du congé de maladie d'une personne arthritique. NAV est l'organe organisateur avec le notifiant malade. Si la condition s'aggrave, cela peut conduire la personne à ne pas pouvoir travailler, devenir invalide, puis dépendante de la prestation d'invalidité / pension d'invalidité.

 

Traitement thermique et arthrite

De manière générale, le froid est recommandé dans le traitement des symptômes de l'arthrite. Cela est dû au fait que le froid calme les processus inflammatoires dans la région - la chaleur peut agir sur la base opposée et donner un processus inflammatoire accru vers l'articulation touchée. Cela étant dit, il est souvent recommandé d'utiliser la chaleur sur les groupes musculaires voisins pour soulager les symptômes des muscles tendus et endoloris. Bien sûr, cela ne signifie pas que l'arthrite et le sud ne vont pas de pair - mais l'effet des zones plus chaudes visant l'arthrite et l'arthrite agit probablement à plusieurs niveaux qui contribuent à un bien-être physique et mental accru.

Les også: - Ces 5 habitudes détruisent vos genoux

 

- Groupe d'échange de recherches et d'expériences 

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